各種予防接種予約フォーム

各種予防接種については、完全予約制となっております。

※接種希望日の2週間前までに必ずご予約ください。

ご不明な場合は、お電話（0799-30-2272）でご連絡をお願いいたします🙏

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接種希望ワクチン *

• コロナワクチン
• インフルエンザ
• その他（下記フォームに記載）

接種希望ワクチン（その他の場合）

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接種希望日（例：2024/10/01） 備考（※ご不明な点などございましたらご記入ください） 電話番号

生年月日（西暦）（例：1955/01/01） *

年齢

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接種希望日（例：2024/10/01） *

時間（※午前中 9：00～12：00・午後 16：00～18：00の間で30分間隔） *

備考（※ご不明な点などございましたらご記入ください）

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